ДЕМЕНЦІЯ


Частина 3. Клінічні прояви деменції


Деякі клінічні прояви деменції є частиною визначення: деякі характерні для певних типів деменції (наприклад, лобово-скроневої), а деякі, будучи загальними ознаками, не є ні визначальними для деменції, ні, наскільки відомо на даний момент, значущими для діагностики.

Когнітивні порушення

Відповідно до визначення деменції, ці порушення повинні зачіпати більш ніж одну область когнітивного функціонування. Зазвичай порушується пам'ять і, щонайменше, одна з таких когнітивних функцій, як мовні здібності, конструктивні здібності, мислення та розсудливість.

Дисфункції пам'яті
Деменція вражає різні аспекти пам'яті неоднаково. Особливо вражаються наступні:
1. Свідоме (довільне) відтворення (пригадування) знову придбаної інформації (експліцитне відтворення).
2. Проспективна пам'ять - це пригадування, що треба зробити щось у відповідь на якусь підказку, наприклад пригадування, що перед тим, як покинути будинок, треба вимкнути плиту.
3. Пам'ять на недавні події вражається при деменції більше, ніж пам'ять на віддалені події.
Проте при деменції зазвичай не ушкоджується імпліцитна пам'ять. Це дозволяє припустити, що люди з деменцією фіксують і зберігають в пам'яті якусь інформацію. Основне ураження зачіпає, схоже, довільне пригадування. Ця дисоціація між різними типами пам'яті часто ставить у безвихідь людей, що здійснюють нагляд над хворим, які можуть приписувати нерівномірність в пригадуванні свідомому вибору або бажанням.

Дисфункція мови
У лінгвістичних здібностях можна виділити три області. Перша - це здатність до підбору слів, друга - синтаксичні знання, третя - дискурсивні здібності. З цих трьох вираженому руйнуванню при деменції схильні піддаватися підбір слів і дискурсивні здібності, тоді як синтаксичні знання, схоже, не порушуються в результаті деменції.
На додаток до цих відхилень у людей з деменцією можуть бути порушення розуміння мови (сенсорна афазія або афазія Верніке). Це порушення, ймовірно, вносить внесок в ускладнення розуміння людиною і без того неясного навколишнього світу.

Зорово-просторове сприйняття
Деякі пацієнти з деменцією не здатні виконати виборчі тести на зорово-просторові здібності.

Прояви некогнітивних порушень психічного статусу

Категорії некогнітивних порушень психічного статусу походять із загальної психіатрії і були розроблені на основі практичного досвіду роботи з пацієнтами без когнітивних порушень. Ці категорії можуть не зовсім підходити для характеристики людей з вираженими когнітивними порушеннями. Узяти, наприклад, маячні ідеї. Зазвичай для людей з деменцією втрачати свої ключі і перебувати в неправдивому переконанні, що хтось постійно їх краде. Ключі втрачаються із-за когнітивних порушень. Неправдиве переконання щодо їх крадіжки може виконувати критерії маячної ідеї, проте за наявності когнітивних порушень це не є безпідставним переконанням.
Когнітивні порушення аналогічно зачіпають діагностичну оцінку і значення інших порушень психічного статусу.
Попри те, що деменція має цілий ряд проявів, ключовим є суб'єктивне переживання депресії. У звичайній психіатричній практиці оповідання пацієнтів про свої почуття мають центральне значення. Проте у разі важкої деменції буває неможливо отримати доступ до суб'єктивних переживань пацієнта. Клініцисти можуть діагностувати депресію на підставі інших ознак, таких як плаксивість. Але якщо не представляється можливим зіставити ці ознаки з внутрішніми суб'єктивними переживаннями, концепція депресії залишається проблематичною.
Манія зустрічається при деменції рідко. Існували припущення, що манія у літніх людей може бути пов'язана з деменцією. Це, ймовірно, визначається тим, що ураження лобової долі може викликати настрій безглуздих веселощів, які дуже нагадують манію. Проте при цьому стані не відзначаються напливи мови, підвищена моторна активність або ідеї величі, типові для істинної манії.
Термін "катастрофічна реакція", спочатку описаний у пацієнтів з пораненнями голови, стали застосовувати до людей з деменцією, що зіткнулися з ситуацією випробування їх інтелектуальних здібностей. Типова реакція - це наростаюча тривога (наприклад, під час тестування когнітивних здібностей), що змінюються приголомшеним і невпевненим видом, що, в свою чергу, змінюється роздратуванням або сльозами і відчаєм. Надійних даних про частоту цієї реакції немає, і такого роду дані можуть значною мірою залежати від того, наскільки уважний «екзаменатор».
Термін "емоційна лабільність" застосовують для опису підвищеної схильності до плачу (а іноді до сміху), яка особливо часто пов'язана з інсультом і травмою голови, але може спостерігатися і при деменції.

Зміни в поведінці та особистості

Ці ознаки мають клінічне значення, оскільки часто саме поведінкові зміни, а не когнітивні порушення стають тяжким тягарем для осіб, що здійснюють піклування, і є найбільш частою причиною для звернення до психіатра, для лікарської терапії і госпіталізації.
Існують вагомі причини для того, щоб уникати використання терміну "зміна особистості" за наявності деменції. По-перше, термін "органічні зміни особистості" зазвичай використовують, маючи на увазі, що причиною змін є уражнення лобових скронь, але фактично на сьогодні мало відомо про взаємовідносини між зміною поведінки і ураженням головного мозку при деменції. По-друге, ми схильні думати про особистість як одну з центральних характеристик індивіда. Якщо ми говоримо про когось, що у нього агресивна особистість, це нерозривно пов'язано з винесенням про нього судження, як про людину. Оскільки при деменції поведінка являється, мабуть, результатом захворювання мозку, таке судження виглядає несправедливим. По-третє, говорити про "агресивну особистість" стосовно людини з деменцією, яка може погано розуміти, що вона робить і що відбувається навколо неї, представляється невірним.
При деменції спостерігається широка різноманітність змін поведінки. Часто згадується "ажитация", але цей термін використовується для опису спектру різних типів поведінки - від надмірного ходіння до агресії.

Агресивна поведінка

Цей тип поведінки часто зустрічається при деменції і має провідне клінічне значення. Однією з найбільш частих форм агресивної поведінки є опір під час надання допомоги в особистому нагляді, наприклад, прийом ванни або одягання. З проявів фізичної агресії часто зустрічаються укуси, дряпання, поштовхи і удари. Фізична агресія, що призводить до серйозних ушкоджень, зустрічається рідко.

Порушення активності

Класифікуються як по ступеню тяжкості, так і по характерних проявах і включають наступні типи поведінки : ходіння по п'ятах, услід за особою, що здійснює нагляд; надмірне ходіння (деякі хворі з деменцією крокують назад і вперед майже безперервно, проходячи до 60 км в день); безцільне блукання вночі.
Ці різні типи поведінки зазвичай описують як блукання, але проблема полягає в тому, що цей термін для різних людей має різне значення.
Зниження активності і апатія - також часті зміни поведінки при деменції. Пасивна поведінка (інертність) спостерігається при легкій деменції. Для визначення порушень, що знаходяться на іншому кінці спектру, у багатьох пацієнтів з глибокою деменцією, що стали майже повністю нерухомими і інертно сидячими упродовж більшої частини дня, іноді використовують термін "абулія".

Порушення харчової поведінки

Зменшення їжі є найбільш частим порушенням харчової поведінки і зазвичай пов'язане з втратою маси тіла. Збільшення споживання їжі (гіперфагія) також часто зустрічається у пацієнтів з деменцією, що живуть поза лікувальними установами, і часто веде до наростання маси тіла. Інші зміни включають зміни смакових переваг (особливо до солодкого) і поїдання неїстівних предметів.

Порушення циркадианних ритмів

Нормальне старіння пов'язане зі зниженням загальної тривалості сну, скороченням повільноволнової фази сну і денною млявістю. Ці зміни збільшуються при деменції і часто асоціюються з підвищеною тривалістю нічних побудок.

Сексуальна поведінка

Зниження сексуального потягу з імпотенцією описується як часте явище у пацієнтів-чоловіків з деменцією. Більше значення для осіб, що здійснюють нагляд, має неадекватна сексуальна поведінка і сексуальна агресія, хоча, вони досить рідкісні.