DIR/Floortime ДІР/Флортайм
Сучасний погляд на психокорекцію аутизму

Концепція DIR

Стаття присвячена опису комплексного та індивідуального підходу до діагностики та лікування розладів спектру аутизму (РСА). Офіційна назва цього підходу, що враховує особливості розвитку, індивідуальні особливості та систему стосунків, – концепція DIR
D - Developmental (розвиваюча)
 I - Individual difference (індивідуальні розбіжності)
R - relationship–based (базується на стосунках)

Цей підхід також часто іменують методикою Floortime або методикою Грінспена. Дослівно Floortime перекладається як "час на підлозі", що влучно описує місцезнаходження в просторі учасників процесу. 

Стенлі Грінспен (1941-2010), доктор медичних наук – один з видатних у світі фахівців в області вивчення і корекції аутизму. С.Грінспен був професором психіатрії та педіатрії в Медичній Школі Університету ім. Джорджа Вашингтона, головою Міждисциплінарної ради з порушень розвитку та навчання. Він також був засновником і президентом центру допомоги дітям раннього віку з особливими потребами та їх сім'ям "Від нуля до трьох", директором Наукового центру психічного здоров'я з розробки клінічних програм розвитку для дітей на базі Національного інституту психічного здоров'я  (NIMH). Доктор Грінспен був визнаним авторитетом у сфері клінічної роботи з дітьми раннього та дошкільного віку, що мають когнітивні та емоційні порушення розвитку. Під його керівництвом і за його моделлю було створено багато регіональних проектів та мережі взаємодії фахівців.

Д-р Грінспен удостоєний вищої нагороди Американської Психіатричної асоціації за дослідження в області психіатрії; він є автором близько сорока книг, перекладених більш ніж 12 мовами; його статті друкувалися в провідних ЗМІ по всьому світу.

За Грінспеном, аутизм – це комплексне порушення розвитку, що включає проблеми з соціальною взаємодією, засвоєнням мови й цілим рядом емоційних, когнітивних, рухових і сенсорних здібностей, а також відставання в розвитку цих здібностей. Разом з цим часто спостерігаються специфічні форми поведінки, наприклад, обертання навколо своєї осі, вибудовування іграшок в ряд, безцільне та безглузде повторення слів... 

Подібні симптоми є наслідком більш фундаментальних проблем, пов'язаних зі здатністю вступати у відносини, спілкуватися й мислити. Крім того, вони не специфічні для аутизму. 

Більшість досліджень констатують різке зростання числа людей з подібними порушеннями в порівнянні з рівнем десятирічної давності. Деякі дослідники відносять зростання числа випадків захворювання на рахунок поліпшення діагностики, але багато хто вважає, що дійсно спостерігається зростання аутизму та розладів аутистичного спектру.

Згідно концепції  Грінспена аутизм виникає в результаті взаємодії багатьох чинників. Генетичні або пренатальні чинники, наприклад, можуть призводити до того, що дитина буде згодом схильна до стресів від фізичного навантаження, інфекційних захворювань або дії токсичних речовин. Цей новий підхід до осмислення причин визнає вплив генетичних чинників, але розглядає шляхи розвитку захворювання як поступове накопичення взаємопов'язаних проблем, і враховує численність їх варіацій і різний ступінь їх тяжкості. 
Для аутизму і розладів аутистичного спектру характерні проблеми зі встановленням контакту, формуванням стосунків, спілкуванням й мисленням. Ці комплексні проблеми розвитку можуть проявлятися по-різному і зустрічатися в різних поєднаннях. Не у кожної дитини з однаковим загальним діагнозом усі ці проблеми виявляються в одному і тому ж ступені.


Для аутизму і РСА характерні три ключові, або первинні, проблеми. Для того, щоб побачити їх, фахівець ставить такі запитання: 

1. Чи легко дитина вступає у близькі та теплі стосунки? Чи шукає вона компанії тих дорослих, з якими їй по-справжньому комфортно? Якщо так, то чи демонструє вона задоволення від близьких стосунків?

2. Чи спілкується дитина за допомогою жестів або емоційних виразів? Чи залучена в постійний потік взаємних емоційних сигналів на зразок посмішок, нахмурень, кивків та інших взаємних жестів?

3. Коли дитина починає говорити, чи вимовляє вона слова свідомо? Чи насичені ці слова емоціями та бажаннями?

Якщо ці три базові здібності – встановлення близьких стосунків, постійний обмін емоційними жестами та використання ранніх слів або знаків з емоційним навантаженням – відсутні, слід оцінити, чи немає у дитини ознак РСА. Те, якою мірою ці три ключові процеси або здатності відхиляються від норми для відповідного віку, може служити первинним показником міри, в якій аутизм "торкнувся" цієї дитини.

Існують також вторинні симптоми, такі як схильність до нав'язливого повторення одних й тих самих дій (наприклад, постійне вибудовування предметів в лінію), ляскання в долоні або самостимуляції (на зразок невідривного погляду на вентилятор, нескінченного протирання однієї й тієї ж плямочки на підлозі та подібне). Повторення написаних фраз, або відтворення на пам'ять цілих книг, які читалися дитині, або телепередач, які вона дивилася, – це теж приклади вторинних ознак аутистичних розладів. Оскільки аналогічні симптоми спостерігаються при багатьох інших видах порушень розвитку і, отже, неспецифічні для аутизму, вони не мають бути основними критеріями при постановці діагнозу.

Концепція DIR враховує вторинні симптоми, але розглядає їх з точки зору логіки внутрішнього розвитку захворювання. Вторинні симптоми розглядаються як типи поведінки, причинами яких є глибинні базові порушення. Наприклад, симптом такого роду – звужене коло інтересів. Діти розширюють коло своїх інтересів завдяки спілкуванню, тому, якщо вони не використовують жестів для висловлення своїх бажань та потреб у постійній взаємодії з іншими людьми, коло їх інтересів залишається вузьким. 

Вторинні симптоми можуть вказувати на наявність РСА, але не повинні бути єдиною підставою для діагнозу.

Спостереження останніх двох десятиліть визначають, що діти з діагнозом РСА досягають різних рівнів розвитку. Деякі, іменовані "високофункціональними", опановують мову настільки, що опановують різні шкільні дисципліни, у тому числі читання й математику (і часто демонструють відмінну успішність по тих предметах, засвоєння яких ґрунтоване на пам'яті), але при цьому вони можуть залишатися соціально негнучкими і емоційно ізольованими. Інші діти домагаються скромних успіхів в освоєнні мови й шкільних дисциплін і засвоюють лише мову жестів і окремі слова. У деяких прогрес майже відсутній. Вони залишаються замкнутими, не використовують мову для спілкування, і їх взаємодія з середовищем обмежується стереотипною поведінкою та самостимуляцією.

Але є інші діти: вони демонструють незвичайний прогрес і значно перевершують рівень "високофункціонального аутизму".
Cтенлі Грінспен робить особливий наголос на тому, що РСА слід розглядати не статично, а динамічно. Статистичні властивості стійкі: дитина залишається собою незалежно від середовища, контексту й обставин. Її блакитні очі навряд чи зміняться з часом або під дією мінливих обставин, адже колір очей – це відносно стійка властивість. Динамічні властивості, навпаки, рухливі і пов'язані з множиною чинників, включаючи почуття та емоції. Три ключові здатності, описані вище, є динамічними процесами: вони можуть змінюватись та змінюються, при чому більше для самої дитини, чим для оточення, і активніше при одних видах терапевтичних програм, ніж при інших. 

Упродовж багатьох років в терапії розладів аутистичного спектру домінувала поведінкова концепція, яка дійсно допомагала деяким дітям влитися в шкільне та сімейне життя. При нинішньому, глибшому розумінні того, як розвивається нервова система і як діти розвивають свої основні здібності, перед дітьми з РСА відкриваються перспективи глибших змін і більші можливості жити повноцінним життям. Коли практикуючі фахівці вибудовують підстави для здорового розвитку, дітям вдається долати свої симптоми. При створенні таких підстав у рамках концепції DIR фахівці можуть використовувати й поведінкові підходи, якщо того вимагає ситуація. Концепція DIR – це не окремий метод лікування або програма допомоги, це шлях до розуміння унікальності кожної дитини, вибудовування і організації комплексної терапевтичної програми. Ґрунтована на потребах дитини, така програма може включати різноманітні елементи.

На думку С. Грінспена, незважаючи на широкі можливості цього підходу, практикуючі фахівці досі схильні зосереджуватися на симптомах та враховувати лише деякі значні відмінності в перебігу захворювання. Хоча дані, що накопичуються, свідчать на користь динамічної моделі, переважній більшості дітей з РСА доступні лише старі статичні програми, в рамках яких приділяється недостатньо уваги унікальним особливостям розвитку кожної дитини та її потенціалу зростання. 

Автори концепції наводять приклади широко поширених підходів, які не засновані в повній мірі на динамічних концепціях розвитку й тому недостатньо ефективні для більшості дітей з РСА:

Окремі освітні програми,
які використовують вправи, що повторюються, для навчання конкретним навичкам на зразок уміння знаходити ті, що відповідають один одному форми замість того, щоб закладати ключові складові, необхідні для розвитку. Проте ніхто не довів, що подібні вправи створюють базу для розвитку когнітивних або соціальних навичок, слухового сприйняття і розвитку мови, а також розумових здібностей більш високого рівня.

Поведінкові підходи,
які працюють в основному із зовнішньою стороною поведінки, не приділяючи досить уваги стосункам, індивідуальним особливостям обробки інформації та складовим елементам мислення.

Біомедичні підходи, які не є частиною комплексної програми. 
Вони можуть включати різні діагностичні процедури та медикаментозне лікування без вбудовування додаткової комплексної програми допомоги. Лікарі-діагности можуть повідомити батьків про діагноз їх дитини, порекомендувати додаткові тести або певні методи медикаментозного лікування, а потім вони просто пропонують батькам зв'язатися з представниками місцевої спеціальної освітньої програми.

Багато батьків та фахівців комбінують елементи різних методів терапії в природних умовах (таких як DIR/Floortime) з більш структурованими поведінковими або освітніми підходами, але при цьому вони не розробляють плану терапії, по-справжньому орієнтованої на розвиток. Такий план забезпечує концепція DIR.